投保被拒卻沒人說,業務員應賠償嗎?

投保遭拒保險公司不負擔契約責任,但保險業務員若未說明不得重複投保之限制,且於收到拒保通知後未告知要保人,導致被保險人發生事故時無法獲得預期保障,應依保險業務員管理規則與所屬公司負連帶賠償責任(參考判決:臺灣高等法院 107 年度保險上易字第 10 號民事判決)。

投保遭拒保險公司不負擔契約責任,但保險業務員若未說明不得重複投保之限制,且於收到拒保通知後未告知要保人,導致被保險人發生事故時無法獲得預期保障,應依保險業務員管理規則與所屬公司負連帶賠償責任(參考判決:臺灣高等法院 107 年度保險上易字第 10 號民事判決)。

⚖️ 說好要保三百萬卻沒下文,眼球破裂保險公司竟拒賠?

A自105年起透過業務員C向E保險公司投保意外險,半年後配偶B想幫A再加保同系列的300萬元專案,並提供信用卡授權書完成投保程序,沒想到保險公司以該專案禁止重複投保為由拒絕承保,卻疑似只有通知保險經紀人公司D而未告知A與B。

A於隔年發生意外致左眼眼球破裂,符合殘廢給付比例百分之40的標準,向保險公司請求給付120萬元時才發現契約根本沒成立,A主張業務員C及公司D未盡告知義務有過失,憤而提起訴訟要求連帶賠償(改編自:臺灣高等法院 107 年度保險上易字第 10 號民事判決)。

一、保險契約何時成立?解析信用卡授權與核保的關係

(一)法律如何規定保險契約的成立要件?

按保險契約,應以保險單或暫保單為之;保險契約,由保險人於同意要保人聲請後簽訂,保險法第43條及第44條第1項分別定有明文。故保險契約為諾成契約,保險業務員招攬保險之行為僅屬要約引誘,要保人出具要保書向保險人投保,屬保險之要約,必俟保險人對要保書為承諾而簽立保險單或暫保單後,保險契約始得謂成立。

依照保險法規定契約屬於諾成契約,業務員招攬只是邀約引誘,必須在保險公司看到要保書後表示同意承諾,並簽發保單或暫保單才算正式生效。

(二)提供了信用卡授權碼,難道契約還不算成立嗎?

華南產險公司並未交付保單予上訴人,亦未以林雲鳳提供之信用卡扣款收取第1期保險費,此為上訴人所不否認,足見林雲鳳於105年12月30日出具系爭保險契約2之要保書向華南產險公司為投保要約之意思表示後,華南產險公司並未承諾承保,其2人就要保及承保之意思表示並未一致,難認系爭保險契約2已成立生效。

法院認為雖然要保人提供了信用卡授權,但保險公司因為發現重複投保而明確表示拒保,既沒有扣款也沒發出保單,雙方意思表示不一致導致契約沒有成立,所以保險公司不需要給付保險金。

二、業務員未告知重複投保限制,是否構成過失責任?

(一)業務員對於保險商品的說明義務範圍為何?

保險業務員應確實向要保人解釋保險商品內容,俾使保險契約得以有效成立,且於保險契約遭保險人拒絕核保時,亦負有告知要保人之義務,倘其未盡告知義務,致被保險人受損害時,保險經紀人即應與該保險業務員負連帶賠償責任。

法律規範業務員必須解釋保單條款並說明填寫注意事項,若保險公司拒絕核保也必須通知客戶,如果因為沒說清楚導致客戶受損,業務員所屬的公司就必須負擔連帶賠償責任。

(二)專案明文禁止重複投保,業務員沒看清楚要負責嗎?

董秀蘭係專業之保險業務員,對此實難諉為不知…董秀蘭未確實向林雲鳳解釋系爭專案設有不得重複投保之限制,自屬違反保險業務員管理規則第19條第1項第1款「就影響要保人或被保險人權益之事項為不實之說明或不為說明」之規定。

法院查出產品手冊上清楚寫著不能重複投保,業務員作為專業人士不能裝作不知道,如果漏掉這個重要資訊沒跟客戶說明,就屬於對影響權益的事項不為說明而有過失。

三、保險公司拒保卻沒轉告客戶,經紀人公司要賠償嗎?

(一)經紀人公司收到了拒保訊息卻沒動作,法律責任為何?

華南產險公司已將系爭保險契約2不予核保之事通知華勝安公司,董秀蘭應無不知情之理,若其及時履行告知之義務,上訴人即有機會另行覓保,而得預期系爭保險事故發生時可享有請領保險金120萬元之利益,董秀蘭履行保險業務員職務之行為顯有過失,且上訴人所失利益與董秀蘭之過失行為間具有相當因果關係。

保險公司曾用電話和電子郵件通知經紀人公司拒保的事實,業務員卻遲遲沒轉告客戶也沒幫忙另尋保單,導致客戶發生事故時無法領到預期的120萬元,這兩者之間有因果關係,因此業務員與公司必須連帶賠償這筆損失。

(二)客戶自己沒收到保單也沒被扣款,難道沒有過失嗎?

董秀蘭既係經華勝安公司授權從事保險招攬業務之業務員,本即應基於上訴人之利益,洽訂保險契約及提供相關服務,不應苛責上訴人自負注意華南產險公司核保結果之義務,是上訴人雖未留意華南產險公司尚未交付保險契約及扣取保費,亦難認有何違反注意義務之情形。

法院認為客戶聘請專業業務員就是為了獲得服務,不能要求一般人自己去盯著核保進度或扣款狀況,所以不能說客戶沒發現保單沒下來就有錯,業務員與經紀人公司仍要負全責。

未告知憂鬱症,罹癌後保險竟被解約?!

投保健康險時未告知憂鬱症病史,罹癌後保單竟遭解約?本文解析法院實務見解:醫療險等保險事故可能多次發生的險種,只要違反據實告知義務且影響危險估計,即便未告知事項與保險事故無因果關係,保險公司仍得依保險法第64條解除契約。


最後更新:讀取中… 真人撰寫

在投保健康保險時,未告知與投保事項無關的病情,保險公司真的可以主張解約嗎?你或許會說,依照保險法第64條規定,只有和保險事故有因果關係的事項,才有告知義務呀!因此,與保險單不相關的病情,可以不用告知,保險公司也應該理賠才是。

但是,法院實務上,可能不完全是這樣認定的喔!依照臺灣士林地方法院 105 年度保險字第 10 號民事判決臺灣高等法院 臺中分院 99 年度保險上易字第 8 號民事判決見解,是認為健康保險未告知事項,縱然與保險事故無因果關係,保險公司仍然可以解約!

⚖️「重鬱症病史」與「鼻咽癌理賠」無關,保單竟仍被解約?

A於民國101年9月12日,經醫院門診診斷為重鬱症等情,後於103年6月17日與B保險公司簽訂人壽終身險、終身醫療保險附約、與C保險公司簽訂人壽終身險、住院醫療保險及人身意外傷害險附約。

A於民國104年5月,經診斷為鼻咽癌。C保險公司於104年5月22日為保險給付。惟,B、C保險公司,分別以A投保時未告知重鬱症就診治療等情,主張依照保險法第64條,解除保險契約。

後續,A主張其無罹患重鬱症之事實,當初只是協助他人取得藥物而已,因此無違反據實告知義務、不變更或減少危險估計。便對B、C保險公司,提起確認保險契約存在的民事訴訟(改編自:臺灣士林地方法院 105 年度保險字第 10 號民事判決

一、本案例的保險公司,為什麼主張解約?

(一)B保險公司:病歷恐涉刑責

A主張為他人取得藥物,刑法第339條詐欺罪及第214條使公務員登載不實等刑責;A曾罹患「重鬱症」卻未據實告知,影響被告危險評估,依法主張解除契約,自屬依法有據。

(二)C保險公司:病歷推定為真,金融評議中心見解之解釋適用

公立醫院醫師製作之病歷為公文書,依民事訴訟法第355條第1項規定,推定為真正。詢問之事項均屬影響風險評估之事實,故A之不實告知,影響風險評估,自得依保險法第64條第2項規定解除系爭保險契約

金融消費評議中心見解對保險法第64條第2項但書之解釋適用,兼顧誠信原則、對價平衡,區分商品類型:①就一次性給付之人身保險契約,如未告知事項與保險事故相關、影響對價平衡者,保險人得解除契約拒絕給付。②就多次性給付型之人身保險契約,則僅須違反告知且影響對價平衡者,保險人即得解除契約。

二、健康險的解約標準:為何「不相關」還是能解約?

這個問題,因為和保險法第64條條文文義本身不同,就是相關實務判決中,我們必須掌握的重點,在法院實務的認定中,保險事故可能重複發生的保險類型,例如:醫療險、長照險、失能險等,傾向只要違反告知義務、且會影響危險估計,就寬鬆認定允許解約!

(一)保險事故可能發生多次之保險,目的性限縮保險法第64條第2項

「惟將來或許會發生之保險事故,卻可能與不實說明事項有關,倘不許保險人及早解除保險契約,必待與不實說明事項有關之保險事故發生後,方認為保險人可依據保險法第64條第2項本文之規定解除保險契約,則在與不實說明事項有關之保險事故發生前之期間內,要保人必須平白多繳保費,保險人則加重危險負擔,對於保險契約之「對價平衡」及「誠實信用」原則已造成破壞,顯非立法者之本意,因此於解釋上開條文時,應予目的性限縮,解為保險人於要保人違反保險法第64條第1項所定據實說明義務,且已發生之保險事故與要保人未據實說明之事項無關時,仍得解除契約,僅是不得拒絕解除契約前已發生之保險事故理賠之請求」

(二)被告以原告對於書面詢問事項未據實說明為由解除契約,乃有理由

「本件原告投保前,既有在國軍北投醫院門診並經醫師診斷為「重鬱症」之客觀事實,不問原告是否確實罹患該病症,依法均有對被告之書面詢問據實說明之義務;乃原告未據實說明,足以變更或減少被告對於危險之估計;又原告所投保之保險契約係屬保險事故可能多次發生之類型,基於保險契約「對價平衡」、「誠實信用」原則,前揭保險法第64條第2項但書應限縮解釋為要保人違反據實說明義務者,保險人即得解除契約」

接著,是相關的高等法院見解,在臺灣高等法院 臺中分院 99 年度保險上易字第 8 號民事判決中,也是曾經採取過類似的立場,讓保險事故能多次發生契約,就無關事項未據實告知,保險人能得解除保險契約!

(三)保險事故多次發生之契約,無關事項未據實告知,保險人仍得解除契約

「此與本件訴訟兩造當事人訂定保險契約之附約部分,係屬保險事故可能多次發生之契約,在被上訴人已就與上訴人未據實告知事項無關之保險事故為理賠後,應認被上訴人得解除保險契約,方可免於被上訴人繼續承受因上訴人未據實說明而額外負擔之風險者,迥不相同,是上訴人持上開最高法院判決見解,主張被上訴人不得解除系爭保險契約,尚不足採

📚葉啟洲,保險法,2024年3月8版第2刷,第219頁,註145。

保險員參與和解後,可以拒絕理賠嗎?

可知和解對保險人發生拘束力之基礎,在於已保障保險人對於和解之參與機會,而不在於其對和解內容之同意。是保險人若已參預被保險人與第三人之和解,除有正當理由得拒絕和解條件外,均應受該和解之拘束(最高法院95年度台上字第2820號民事判決)


最後更新:讀取中… 真人撰寫

可知和解對保險人發生拘束力之基礎,在於已保障保險人對於和解之參與機會,而不在於其對和解內容之同意。是保險人若已參預被保險人與第三人之和解,除有正當理由得拒絕和解條件外,均應受該和解之拘束(最高法院95年度台上字第2820號民事判決

⚖️ 醫療責任保險參與和解後,保險公司還能拒絕理賠嗎?

A向C保險公司投保400萬元的醫療責任保險,某日,B到A的診所進行手術,在接受麻醉藥劑注射時不幸引發休克死亡,B的家屬質疑A有醫療疏失,因此對A提出刑事告訴與民事求償。

A在C保險公司派員參與協調下,與B的家屬達成620萬元的和解。事後A向C保險公司申請400萬理賠卻遭拒;C保險公司主張B是藥物過敏而非醫療疏失,且未同意和解條件。保險公司真的可以拒賠嗎?(改編自:最高法院95年度台上字第2820號民事判決

一、保險公司派人參與和解,就必須受到和解內容的拘束嗎?

保險法第93條保險人得約定被保險人對於第三人就其責任所為之承認、和解或賠償,未經其參與者,不受拘束。但經要保人或被保險人通知保險人參與而無正當理由拒絕或藉故遲延者,不在此限。

依保險法第九十三條規定「保險人得約定被保險人對於第三人就其責任所為之承認、和解或賠償,未經其參與者,不受拘束。但經要保人或被保險人通知保險人參與而無正當理由拒絕或藉故遲延者,不在此限」之反面解釋,保險人經參與被保險人對於第三人就其責任所為之承認、和解或賠償者,即應受該承認、和解或賠償之拘束。再參諸該條但書之規定,保險人於經要保人或被保險人通知參與,而無正當理由拒絕或藉故遲延之情形下,即不得主張不受和解拘束,可知和解對保險人發生拘束力之基礎,在於已保障保險人對於和解之參與機會,而不在於其對和解內容之同意。是保險人若已參預被保險人與第三人之和解,除有正當理由得拒絕和解條件外,均應受該和解之拘束。

二、如果事後鑑定醫師沒有過失,保險公司還需要理賠嗎?

法律就該屬於被保險人對於第三人賠償或保險人對被保險人賠償之私法上義務,於其義務是否發生或範圍如何有所爭執時,既允許以和解方式解決,於和解效力發生後,有關義務之範圍及履行,即應以和解內容為準。

由前述被上訴人受林X萍家屬追究民、刑事責任,經行政院衛生署醫事審議委員會鑑定被上訴人之過失責任,被上訴人與林X萍家屬洽談和解,上訴人職員許X坤參與、於洽談中未為上訴人無過失之表示等過程觀之,上訴人於參與和解時,已先自為林X萍之死亡屬系爭保險契約所承保之範圍,得以和解解決紛爭之估斷。即不容其再以所承保之保險事故未發生或未授權許正坤而否認和解之效力。